
TLM
Advocacia

Cobertura negada pelo plano de saúde?
A negativa está prejudicando o bem estar seu e de seus familiares?
Temos a solução para conseguir a cobertura por meio de ação na justiça
Somos especializados em Ações contra planos de saúde e Direito do consumidor
Fale conosco sem compromisso
Dúvidas Frequentes
Principais casos de negativa de cobertura pelo plano de saúde
As alegações mais comuns dos planos de saúde para recusar algum tipo de cobertura são as seguintes: Tratamento estar fora do rol da ANS, não haver previsão na apólice para cobertura, estar em período de carência, doença pré-existente, tratamento experimental não aprovado pela Anvisa e ANS, próteses, materiais ou medicamentos serem importados e não cobertos pelo plano, dentre outros.
O plano de saúde pode negar cobertura alegando que
o procedimento não está previsto no rol da ANS?
De acordo com a recente Lei nº 14.454/ 2022, essa situação foi melhor esclarecida, sendo estabelecido que os planos de saúde deverão autorizar a cobertura de tratamentos ou procedimentos prescritos pelo médico ou dentista responsável pelo paciente, desde que estejam presentes um dos seguintes critérios:
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – SUS; ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus órgão similares nacionais.
Quais são os casos mais comuns de terem cobertura negada pelo plano de saúde, de forma abusiva:
Os casos mais comuns de negativa de cobertura, que na maioria dos planos de saúde mostra-se abusiva, quando prescrito e recomendado pelo médico responsável são os seguintes:
Cirurgia bariátrica para casos de obesidade mórbida, bem como as cirurgias reparadoras pós cirurgia bariátrica;
Terapia ABA para tratamento do Transtorno do Espectro Autista;
Fornecimento de medicamentos para tratamentos oncológicos;
Fornecimento de medicamentos de alto custo;
Mamoplastia redutora nos casos em que a redução é necessária para preservar a saúde da paciente;
Fornecimento de próteses quando inerentes ao procedimento médico realizado.
Para casos de urgência e emergência é possível a negativa de cobertura, sob a alegação de carência?
De acordo com a Lei nº 9.656/1998, o prazo de carência para coberturas de atendimento de urgência e emergência (pronto socorro) é de 24 horas após a contratação do plano. Qualquer negativa do plano de saúde após esse prazo de 24 horas é considerada abusiva.
Para casos de urgência e emergência em que houve negativa de cobertura,
é possível pedir liminar na justiça?
Sim, se o usuário do plano realmente tiver direito à cobertura e se a situação for de urgência ou emergência, no qual seja imprescindível o atendimento imediato (casos como acidentes, cirurgias de urgência, remédios ou tratamentos indicados pelo médico, entre outras).
Quanto tempo demora para obter uma liminar contra o plano de saúde?
Em média de 24 a 48 horas.
Quanto tempo demora um processo contra o plano de saúde?
Não há como informar um prazo certo para duração do processo, pois depende de vários fatores. As liminares são decididas rapidamente, conforme item anterior, e o restante do andamento do processo tem o prazo mínimo de mais ou menos um ano, dependendo das quantidades de recursos que forem apresentados, e se ocorrer situações atípicas.
Quais documentos preciso para entrar com pedido liminar para
cobertura recusada pelo plano de saúde?
Os principais documentos necessários para ingressar com um processo na justiça e pedir uma liminar, estão na relação abaixo, mas podem ser necessários outros documentos, conforme o caso:
Laudo ou receita médica informando a necessidade do procedimento ou tratamento prescrito;
Guias e solicitações médicas que não foram atendidas pelo plano de saúde;
Documentos pessoais e comprovante de residência;
Carteirinha do plano de saúde;
Contrato do plano de saúde (se possuir);
Últimas 3 faturas e comprovantes de pagamentos das mensalidades;
Cópias de exames relevantes para o caso;
Números de protocolos das ligações, e-mails, mensagens e telas de aplicativos do plano de saúde, conversas que possam comprovar a negativa de tratamento;
Comprovantes de eventuais valores pagos pelo paciente para arcar com o pagamento dos procedimentos/ tratamentos que foram negados, ou faturas/ cobranças de valores realizadas pelo hospital, sob o argumento de que não foram cobertas pelo plano de saúde.
É possível ser indenizado pelos prejuízos sofridos?
Sim, há possibilidades de receber indenização pelos prejuízos que forem comprovados, como por exemplo, ser reembolsados dos pagamentos particulares para o atendimento negado.
Além disso, pode ser possível também o recebimento de indenização por danos morais, conforme a situação. A justiça tem o entendimento que na maioria dos casos, o simples ato de negar uma cobertura que deveria ser coberta, já dá direito à indenização por danos morais;
Se o plano de saúde ou hospital enviar algum tipo de cobrança após a alta de alguma internação ou tratamento, o que devo fazer?
Deve ser analisada se a cobrança realizada está em conformidade com o plano de saúde contratado e com a lei. Caso não esteja, será necessário questionar a cobrança junto ao plano de saúde ou hospital, e, se necessário, questionar a cobrança na justiça, por meio de um advogado de sua confiança.
Por quais meios posso reclamar se o plano de saúde negar alguma cobertura de forma abusiva?
O consumidor pode utilizar de reclamações junto ao próprio plano de saúde, pedindo uma reanálise da negativa, e caso esta seja mantida, há possibilidades de abrir reclamação junto à ANS, Procon e na plataforma Consumidor.gov.
É possível também ingressar com um processo na justiça, visando que seja realizada a cobertura negada, bem como ser indenizado dos prejuízos sofridos, sendo recomendável nesse caso, que consulte um advogado especialista em planos de saúde.
Fale com um advogado especialista sobre o assunto para que seja analisado se é possível ingressar com uma Ação Judicial, para resolver a situação o mais rápido possível, evitando negativas abusivas do plano de saúde que podem prejudicar a sua saúde e de seus familiares, além de arcar com cobranças abusivas para custeio dos procedimentos e coberturas negadas.

Thiago Lopes Martinez
Advogado com mais de 20 anos de experiência
Escritório 5 estrelas no Google
Contato
Atendimento
Endereço
Rua Pereira Jácome, 132, sala 01, Mooca, São Paulo - SP
CEP: 03181-080.
Telefone
Tel : 11 2601.0614
Cel:
Online
das 9h as 22h
Presencial agende seu horário
E-mail: contato@tlmadvocacia.com.br